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宫颈癌延误诊断
2013-07-06 12:02 作者: 系统管理员   (点击:)
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    一、简要案情

   患者XXX,女,36岁,2009年10月10日,被鉴定人因阴道出血而去XX医院治疗,行液基薄层细胞检查(简称TCT)取材,并由其送XXX医院处检测,结果为未见恶性肿瘤细胞。2009年10月29日,被鉴定人去XXXX医院就诊,并于2009年11月5日行取环和诊刮术,医院告知没有异常。2010年3月17日,被鉴定人再次到XXXX医院就诊,诊断考虑为宫颈癌,并行宫颈癌根治术。

   二、双方争议

   患方认为:⑴XX医院应告知其没有做TCT检查的条件,侵犯了患者的知情权;⑵XXX医院病理检查报告中没有肿瘤细胞,可仅仅4个多月原来检查的部位已经有肉眼可见的肿物了,这个阴性结果从医学角度无法解释;患者家属借用细胞涂片到其他医院会诊时,竟然告知涂片扔了;⑶XXXX医院在患者第一次就诊时未做TCT检查;2009年11月5日的诊刮病理检查存在瑕疵,致使医院在患者的疾病诊断上偏离了正确的方向,最终延误了诊断。综上所述,三家医院均在对患者的诊疗过程中存在过错,延误了病情。

   医方认为:

   ⑴XX医院:我院依据患者主诉并结合相关检查对其进行TCT检验,并将检材送至病理检查合作单位---XXX医院,由其病理科对相关医学技术问题进行判断,对其检验结果的正确与否的责任不应由我院承担;患者拿到提示有问题的检验报告单后,没有遵守检验报告的要求到我院进一步检查治疗,且将我院门诊病历丢失造成鉴定不能的后果,应当由患者自己承担。

   ⑵XXX医院:患者标本虽未发现阳性表现,但我院建议治疗后复查,其目的防止炎症掩盖其他病变,已尽了谨慎注意义务;细胞病理学检测属于筛查项目,有其局限性,且细胞病理学检查的阴性结果并不能否定临床医师的恶性肿瘤诊断,因此不能根据患者5个多月后的诊断认为我院检测报告有过错;2009年时我院对细胞学阴性玻片只保存六个月完全是符合常规,没有过错。

   ⑶XXXX医院:第一次就诊时,在患者外院当月TCT检查结果为阴性,且其亦拒行该项检查的情况下,没有为患者实施TCT检查并未违反诊疗常规;在此后的4个月,因患者没有遵医嘱前来复诊,我院无从了解患者于前次就诊后的疗效及病情变化,亦无法继续为其采取相应的诊疗措施;2010年3月17日患者再次前来就诊,我院为其行妇科检查及病理检查后,诊断为宫颈浸润性腺癌并及时为其行“广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术”,术后根据病理回报及临床分期为患者进行化疗,未违反相应的诊疗常规。综上所述,我院为患者门诊及两次住院过程中,不存在医疗过错;患者所述损害后果与我院的医疗行为没有因果关系,故不应承担责任。

   三、分析说明

   审阅送检病理切片阅片意见

   XXXX医院病理科:16820×1张(HE)示:镜下见少许子宫内膜脱落的上皮及分泌物,在切片的一边见有一小块组织,细胞有异型性,考虑为肿瘤组织,为进一步明确,请原单位提供5张白胶片进一步检查。

   2011年9月25日XXXX医院补充的病理切片号为“16820”的5张白胶片示:其与原16820不是来自同一蜡块。

   17883×3张(HE)和17887(HE)×1张、免疫组化切片×11张示:低分化腺癌。

   18058(HE)×24张示:宫颈低分化腺癌,分泌期子宫内膜,双附件未见累及,淋巴结有转移,脉管内见癌栓。宫颈处表面可见有鳞状上皮,癌组织在上皮下浸润性生长。

   根据委托人提供的现有文证资料,结合在听证会上双方陈述意见以及对双方的询问情况,综合意见如下:

   1.根据XXX医院液基薄层细胞检测报告单“标本满意度:标本品质优良,有颈管细胞”,提示XX医院在取材、送检过程中不存在过错;至于未告知该院没有病理检查条件与最终后果之间无因果关系。

   2.根据XXX医院液基薄层细胞检测报告单所示,XXX医院病理报告出示规范、告知随诊,符合诊疗规范;关于细胞学玻片的保存时间,国家当时未有明确的规定,按北京军区总医院2009年对细胞学阴性玻片只保存六个月时间的规定:如果患者去该院借用该涂片的时间在六个月之内,医院未予保存,则有过失;反之,则无过失。但是需要强调:单纯的细胞学玻片对子宫颈腺癌的诊断是有困难的,故该原始玻片的有无原则上与最终后果之间无因果关系。

   3.XXXX医院的诊疗过程存在以下不足:

   ⑴病历记载医方于2009年11月5日因患者阴道不规则出血近1个月而行取环+诊刮术。按妇产科临床技术操作规范规定:当子宫异常出血,需证实或排除子宫内膜癌,宫颈癌或其他病变时,应行诊断性刮宫(诊刮术),故医方采取的诊断性刮宫具有明确适应证。但该规范还规定了具体的操作方法及程序:如先刮宫颈,再探宫腔,由内向外有次序地将内膜刮出,全部固定,送病理。而该院在为被鉴定人行诊刮术时,仅“刮出少许组织物送活检”,且16820病理切片制片染色质量不佳;不符合诊断性刮宫的技术要求,无法达到明确宫颈及子宫内膜等病变性质的目的。

   ⑵本次鉴定补充提供的5张白胶片与病理切片16820×1张(HE)并非来自同一蜡块,不能佐证和补充2009年11月5日诊刮病理的明确结果。

   综上所述,XXXX医院存在为被鉴定人行诊刮术中其操作不规范、提供的诊刮病理切片和白胶片并非来自同一蜡块的医疗过失,不能证明病理诊断的准确性,从而不能排除与被鉴定人子宫颈癌未能尽早明确诊治无关,故认为与被鉴定人目前的损害后果之间有一定的因果关系,理论参与度为25%。需要强调指出:宫颈低分化腺癌病例少见,恶性程度高,进展快,在没有侵犯表层细胞时很难早期诊断,因此本病的类型和特点是导致目前损害后果的主要原因。

   四、鉴定意见

   1.XX医院在取材、送检过程中不存在过错,存在未告知该院不具备做病理切片技术条件能力的医疗缺陷,但该缺陷与最终后果之间无因果关系。

   2.XXX医院出示的病理报告符合诊疗规范;视被鉴定人XXX去该院借用本例细胞学玻片的时间是否超过六个月而认定有无过失,但原则上与最终后果之间无因果关系。

   3.XXXX医院存在为被鉴定人XXX行诊刮术中操作不符合相应诊疗规范,且提供的诊刮病理切片和白胶片并非来自同一蜡块的医疗过失,其过失不能排除与被鉴定人XXX的子宫颈癌未能尽早明确诊治无关,故与其目前的损害后果之间有一定的因果关系,理论参与度为25%。

                                       来源:重庆司法鉴定网

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